Asins donora anketa

Donora anketa ir derīga trīs dienas!

Vai Jūs izlasījāt “Informāciju donoriem” ?

Jā Nē Izlaist

Vai Jūs sapratāt “Informāciju donoriem” ?

Jā Nē Izlaist

Vai Jūs šodien jūtaties vesels/-a?

Jā Nē Izlaist

Vai Jūs lietojāt medikamentus pēdējo 3 mēnešu laikā? (ierakstīt)

Jā Nē Izlaist

Vai Jums ir medikamentoza vai cita tipa alerģija?

Jā Nē Izlaist

Vai Jūs esat bijis/-usi ārpus valsts pēdējo 6 mēnešu laikā?

Jā Nē Izlaist

Vai Jūs esat bijis/-usi Lielbritānijā 1980.g.-1996.g. ilgāk par 6 mēnešiem?

Jā Nē Izlaist

Vai Jums kādreiz ir bijusi asins pārliešana? (ierakstīt kad un kur)

Jā Nē Izlaist

Vai Jums ir tendence pastiprināti asiņot?

Jā Nē Izlaist

Vai Jūs esat lietojis/-usi augšanas hormonus, vai Jums ir pārstādīta radzene, veikta smadzeņu cieto apvalku plastika, dzīvnieku izcelsmes šūnu un/ vai orgānu pārstādīšana? (ierakstīt)

Jā Nē Izlaist

Vai kādam no Jūsu radiniekiem ir konstatēta Kreicfelda–Jakoba slimība vai tās slimības paveidi?

Jā Nē Izlaist

Vai Jūs esat slimojis/-usi ar ļaundabīgu slimību (t.sk., leikozes)?

Jā Nē Izlaist

Vai Jums ir bijušas centrālās nervu sistēmas slimības, krampji, galvas traumas, samaņas zuduma epizodes? (ierakstīt)

Jā Nē Izlaist

Vai Jums ir kāda hroniska slimība (sirds-asinsvadu, nieru vai elpošanas sistēmas slimības, gastroenteroloģiskas, uroģenitālas, hematoloģiskas, imunoloģiskas, metaboliskas slimības) cukura diabēts vai citas nopietnas slimības? (ierakstīt)

Jā Nē Izlaist

Vai Jūs esat slimojis/-usi ar sifilisu, tuberkulozi, hepatītu (dzelteno kaiti) vai citām infekciju slimībām? (ierakstīt)

Jā Nē Izlaist

Vai Jūs kādreiz esat lietojis/-usi narkotiskās vai psihotropās vielas?

Jā Nē Izlaist

Vai Jums kādreiz ir bijušas seksuālas attiecības pret atlīdzību?

Jā Nē Izlaist

Sievietēm: Vai Jums ir bijusi grūtniecība? (ierakstīt pēdējās grūtniecības gadu)

Jā Nē Izlaist

Vai Jūs pēdējo 2 nedēļu laikā apmeklējāt zobārstu, zobu higiēnistu, tika izrauts zobs? (ierakstīt)

Jā Nē Izlaist

Vai Jums pēdējā mēneša laikā bija piesūkusies ērce? (ierakstīt)

Jā Nē Izlaist

Vai Jums pēdējo 2 mēnešu laikā bija vakcinācija? (ierakstīt)

Jā Nē Izlaist

Vai Jums pēdējo 4 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura ir inficēta ar B un/vai C vīrusu hepatītu?

Jā Nē Izlaist

Vai Jums pēdējo 4 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura lieto narkotiskās vielas intravenozi?

Jā Nē Izlaist

Vai Jums pēdējo 4 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura sniedz seksuālus pakalpojumus pret atlīdzību?

Jā Nē Izlaist

Vai Jums pēdējo 4 mēnešu laikā ir bijušas operācijas, fibrogastroskopija, kolonoskopija, tetovēšana, pīrsings, adatu terapija, ausu caurduršana, permanentais grims?

Jā Nē Izlaist

Vai pēdējā gada laikā - Jums ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura ir inficēta ar HIV?

Jā Nē Izlaist

Vai pēdējā gada laikā Jūs esat strauji zaudējis/-usi svaru bez iemesla?

Jā Nē Izlaist

Vai pēdējā gada laikā Jums ir bijušas temperatūras paaugstināšanas epizodes bez iemesla?

Jā Nē Izlaist

Vai pēdējā gada laikā Jūs apmeklējāt ārstu?

Jā Nē Izlaist

Informāciju par novirzēm infekciju marķieru skrīninga rezultātos lūdzu nosūtīt man personīgi uz deklarēto dzīves vietas adresi (ja šo variantu atzīmēsiet ar "JĀ", tad nākamajā atbildē jānorāda "NĒ")

Jā Nē Izlaist

Informāciju par novirzēm infekciju marķieru skrīninga rezultātos lūdzu nosūtīt manam ģimenes ārstam (ja šo variantu atzīmējāt ar "JĀ", tad iepriekšējā atbildē norādiet "NĒ")

Jā Nē Izlaist

Informāciju par novirzēm infekciju marķieru skrīninga rezultātos lūdzu nosūtīt man personīgi uz oficiālo elektronisko adresi (ja šo variantu atzīmēsiet ar "JĀ", tad iepriekšējo divu jautājumu atbildē jānorāda "NĒ")

Jā Nē Izlaist

Esmu informēts/-a par asins/ asins komponentu nodošanas procedūras gaitu

Jā Nē Izlaist

Esmu informēts/-a par tiesībām atteikties no asins/asins komponentu nodošanas

Jā Nē Izlaist

Piekrītu asins/asins komponentu nodošanas procedūrai

Jā Nē Izlaist

Piekrītu sniegt savus datus (tajā skaitā arī bankas konta numuru), lai iestāde nodrošinātu man kompensāciju par izdevumiem zaudētā asins apjoma atjaunošanai

Jā Nē Izlaist

Vai Jums bija iespēja uzdot jautājumus un saņemt atbildes? (atbildēt vizītes laikā pie ārstniecības personas)

Jā Nē Izlaist

Drošības kods

Apliecinu, ka sniegtā informācija ir patiesa un esmu informēts, ka personas datu apstrāde tiek veikta normatīvajos aktos noteikto funkciju izpildes nolūkos: iestādes likumisko interešu ievērošana, tajā skaitā donoru piesaistīšana un informēšana, kā arī – sūdzību, jautājumu un pretenziju izskatīšana.

Donora anketa ir derīga trīs dienas!

Vai Jūs izlasījāt “Informāciju donoriem” ?

Vai Jūs sapratāt “Informāciju donoriem” ?

Vai Jūs šodien jūtaties vesels/-a?

Vai Jūs lietojāt medikamentus pēdējo 3 mēnešu laikā? (ierakstīt)

Vai Jums ir medikamentoza vai cita tipa alerģija?

Vai Jūs esat bijis/-usi ārpus valsts pēdējo 6 mēnešu laikā?

Vai Jūs esat bijis/-usi Lielbritānijā 1980.g.-1996.g. ilgāk par 6 mēnešiem?

Vai Jums kādreiz ir bijusi asins pārliešana? (ierakstīt kad un kur)

Vai Jums ir tendence pastiprināti asiņot?

Vai Jūs esat lietojis/-usi augšanas hormonus, vai Jums ir pārstādīta radzene, veikta smadzeņu cieto apvalku plastika, dzīvnieku izcelsmes šūnu un/ vai orgānu pārstādīšana? (ierakstīt)

Vai kādam no Jūsu radiniekiem ir konstatēta Kreicfelda–Jakoba slimība vai tās slimības paveidi?

Vai Jūs esat slimojis/-usi ar ļaundabīgu slimību (t.sk., leikozes)?

Vai Jums ir bijušas centrālās nervu sistēmas slimības, krampji, galvas traumas, samaņas zuduma epizodes? (ierakstīt)

Vai Jums ir kāda hroniska slimība (sirds-asinsvadu, nieru vai elpošanas sistēmas slimības, gastroenteroloģiskas, uroģenitālas, hematoloģiskas, imunoloģiskas, metaboliskas slimības) cukura diabēts vai citas nopietnas slimības? (ierakstīt)

Vai Jūs esat slimojis/-usi ar sifilisu, tuberkulozi, hepatītu (dzelteno kaiti) vai citām infekciju slimībām? (ierakstīt)

Vai Jūs kādreiz esat lietojis/-usi narkotiskās vai psihotropās vielas?

Vai Jums kādreiz ir bijušas seksuālas attiecības pret atlīdzību?

Sievietēm: Vai Jums ir bijusi grūtniecība? (ierakstīt pēdējās grūtniecības gadu)

Vai Jūs pēdējo 2 nedēļu laikā apmeklējāt zobārstu, zobu higiēnistu, tika izrauts zobs? (ierakstīt)

Vai Jums pēdējā mēneša laikā bija piesūkusies ērce? (ierakstīt)

Vai Jums pēdējo 2 mēnešu laikā bija vakcinācija? (ierakstīt)

Vai Jums pēdējo 4 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura ir inficēta ar B un/vai C vīrusu hepatītu?

Vai Jums pēdējo 4 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura lieto narkotiskās vielas intravenozi?

Vai Jums pēdējo 4 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura sniedz seksuālus pakalpojumus pret atlīdzību?

Vai Jums pēdējo 4 mēnešu laikā ir bijušas operācijas, fibrogastroskopija, kolonoskopija, tetovēšana, pīrsings, adatu terapija, ausu caurduršana, permanentais grims?

Vai pēdējā gada laikā - Jums ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura ir inficēta ar HIV?

Vai pēdējā gada laikā Jūs esat strauji zaudējis/-usi svaru bez iemesla?

Vai pēdējā gada laikā Jums ir bijušas temperatūras paaugstināšanas epizodes bez iemesla?

Vai pēdējā gada laikā Jūs apmeklējāt ārstu?

Informāciju par novirzēm infekciju marķieru skrīninga rezultātos lūdzu nosūtīt man personīgi uz deklarēto dzīves vietas adresi (ja šo variantu atzīmēsiet ar "JĀ", tad nākamajā atbildē jānorāda "NĒ")

Informāciju par novirzēm infekciju marķieru skrīninga rezultātos lūdzu nosūtīt manam ģimenes ārstam (ja šo variantu atzīmējāt ar "JĀ", tad iepriekšējā atbildē norādiet "NĒ")

Informāciju par novirzēm infekciju marķieru skrīninga rezultātos lūdzu nosūtīt man personīgi uz oficiālo elektronisko adresi (ja šo variantu atzīmēsiet ar "JĀ", tad iepriekšējo divu jautājumu atbildē jānorāda "NĒ")

Esmu informēts/-a par asins/ asins komponentu nodošanas procedūras gaitu

Esmu informēts/-a par tiesībām atteikties no asins/asins komponentu nodošanas

Piekrītu asins/asins komponentu nodošanas procedūrai

Piekrītu sniegt savus datus (tajā skaitā arī bankas konta numuru), lai iestāde nodrošinātu man kompensāciju par izdevumiem zaudētā asins apjoma atjaunošanai

Vai Jums bija iespēja uzdot jautājumus un saņemt atbildes? (atbildēt vizītes laikā pie ārstniecības personas)

Palīdzi arī Tu